投资人、法定代表人或者主要负责人声明
 
  名:                
身份证件号:            
户籍所在地(常住地):                        
  任:    □娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
 
郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
 
 
 
声明人(签字):             
 
声明日期:    年  月  日

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